L'économie du médicament

Système de santé et remboursement

Un système de santé créé en 1945, fondé sur la solidarité

Le système de Sécurité sociale actuel a été créé par les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945.
L’expression « Sécurité sociale » recouvre, en France, l’ensemble des régimes légaux (maladie, vieillesse, famille) obligatoires de protection sociale qui assurent la protection de leurs bénéficiaires pour la quasi-totalité des « risques » de la vie quotidienne, quels que soient leur âge, leurs revenus et leur état de santé.
S’ajoutent à ces trois risques les « accidents du travail ».
Ces ordonnances, revues en 1967, 1996, puis 2004, prévoyaient le principe d’une gestion des institutions de Sécurité sociale par des administrateurs représentant les salariés et les employeurs.
Dans les faits, et plus encore depuis la réforme dite « Douste-Blazy » de 2004, le système de protection sociale – y compris l’Assurance maladie – est placé sous la tutelle de l’État.

Le financement de la Sécurité sociale est fondé pour plus de 60 % sur des cotisations patronales et salariales, assises sur l’intégralité du salaire. Le solde est financé par l’impôt, notamment la contribution sociale généralisée (CSG), calculée sur l’ensemble des revenus salariaux et non salariaux, le remboursement de la dette sociale (RDS), ainsi que les différents impôts et taxes, qui prennent une part croissante dans ce financement.

La réforme de la Sécurité sociale de 1996 (plan Juppé) impliquait une nouvelle chaîne de responsabilités entre les acteurs du système de protection sociale : gouvernement, Parlement, gestionnaires des systèmes de Sécurité sociale, professions de santé et assurés sociaux. Elle a instauré le vote annuel d’une loi de financement de la Sécurité sociale par le Parlement, décidant, notamment, de l’évolution des recettes et des dépenses des régimes obligatoires, et fixant l’objectif national des dépenses d’Assurance maladie (Ondam).
Le gouvernement décline ensuite cet objectif en six « enveloppes », affectées aux soins hospitaliers (quatre enveloppes), aux établissements médico-sociaux et à la médecine ambulatoire. Cette dernière enveloppe est subdivisée en deux sous-parties : celle des honoraires, gérée par la CNAMTS (objectif des dépenses déléguées), et celle des prescriptions, constituée à 60 % par les dépenses de remboursement de médicaments et gérée par l’État. L’enveloppe des soins hospitaliers est subdivisée, depuis la réforme du financement de l’hôpital (tarification à l’activité ou T2A), en quatre enveloppes.

ODMCO : objectif des dépenses d’Assurance maladie commun aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, comprenant également les activités d’alternative à la dialyse en centre et d’hospitalisation à domicile. Cet objectif concerne les hôpitaux et les cliniques privées.
Dotation Migac : dotation nationale de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation.
Odam : objectif des dépenses d’Assurance maladie des activités de psychiatrie, et de soins de suite et de réadaptation exercées par les hôpitaux.
OQN : objectif quantifié national des activités de psychiatrie, et de soins de suite et de réadaptation dans les cliniques privées.

 

L’Assurance maladie de la Sécurité sociale est gérée par différents régimes sur une base professionnelle.

Le régime général de la Sécurité sociale, géré au niveau national par la Caisse nationale de l’Assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), couvre les salariés du commerce et de l’industrie, et leur famille, ainsi que les assurés volontaires, soit environ 85 % de la population.
La Mutualité sociale agricole (MSA) assure les exploitants et salariés agricoles, ainsi que leur famille, soit environ 7 % de la population.
Le Régime social des indépendants (RSI, ex-Canam) garantit les artisans, les commerçants et les membres des professions libérales, soit environ 7 % de la population.
Enfin, il existe des régimes spéciaux qui concernent des populations particulières.
Les régimes obligatoires couvrent environ les trois quarts des dépenses d’Assurance maladie.
La totalité de la population est assurée par un régime de base (régime général ou régimes spéciaux). Pour les plus démunis, la couverture maladie universelle (CMU), créée le 1er janvier 2000, assure une affiliation au régime de base de la Sécurité sociale et une couverture complémentaire gratuite. Au 30 juin 2015, 2,4 millions de personnes sont affiliées à la CMU (soit environ 3,6 % de la population française) et 4,8 millions de personnes sont couvertes par la CMU complémentaire (soit 7,2 % de la population française).

Chaque assuré choisit son médecin généraliste et son pharmacien, est libre de consulter les spécialistes de son choix et peut de lui-même solliciter son hospitalisation. Les assurés paient un ticket modérateur pour toutes les dépenses de santé et un forfait hospitalier en cas d’hospitalisation.

Depuis 2004, les assurés sont encadrés dans leur parcours de soins.
Le médecin traitant, choisi librement par le patient, adresse ce dernier, le cas échéant, avec son accord, vers le professionnel de santé le plus apte à traiter sa situation spécifique. Les patients qui ne souhaitent pas s’inscrire dans ce dispositif, appelé « parcours de soins », se voient appliquer une majoration de la part restant à leur charge. Le médecin traitant coordonnera le dossier médical personnel.
La contribution forfaitaire à la charge des assurés : 1 euro, pour les actes réalisés par des médecins ; 18 euros pour les actes médicaux dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, pratiqués en ville ou à l’hôpital ; franchise de 50 centimes d’euro par boîte de médicaments ou acte d’auxiliaire, et de 2 euros sur les transports sanitaires (plafond : 50 euros par an).

 

Le médicament a représenté 17 % des remboursements de l’Assurance maladie du régime général en 2015
Ici, la part du médicament est constituée des remboursements de médicaments de ville et de rétrocession, et comparée à l’ensemble des prestations de l’Assurance maladie du régime général, soit environ 85 % de la population.

Si l’on prend en compte le montant total des remboursements de médicaments (ville + hôpital), auquel on retranche les remises spécifiques payées par les entreprises pharmaceutiques (remises produits, remises dues au titre de la clause de sauvegarde, contribution W), puis que l’on compare ce montant à l’Ondam (donc tout régime), le médicament représente alors 15 % des dépenses de l’Assurance maladie des dépenses de l’Assurance maladie.

La croissance des remboursements de médicaments se tasse depuis le début des années 2000, notamment sous l’action conjuguée du CEPS et de la CNAMTS (maîtrise médicalisée, ROSP, parcours de soins…), associée à une inflexion des comportements des prescripteurs et des patients.
Cette croissance n’est plus principalement liée à celle du chiffre d’affaires industriel. Les remboursements sont aussi fonction des marges de distribution (croissantes avec l’essor du générique) et de la concentration de la consommation sur les patients exonérés de ticket modérateur (ALD et prescriptions hospitalières).
 
En 2015, le médicament est remboursé par le régime général à 80 % en moyenne, diverses réformes cherchant à faire baisser ce taux croissant depuis plusieurs années.

L’accès au remboursement dépend du service médical rendu (SMR) évalué par la Commission de la transparence. L’inscription est accordée pour une durée limitée à cinq ans, au terme de laquelle la Commission de la transparence procède à une réévaluation du SMR.

Il existe quatre taux de remboursement en vigueur pour les médicaments dans le régime général de la Sécurité sociale :
 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux ;
65 % pour les autres médicaments ;
30 % pour les médicaments principalement destinés au traitement des troubles et affections sans caractère habituel de gravité et pour lequel le SMR n’a été reconnu ni majeur ni important ;
15 % pour certains médicaments de SMR faible et insuffisant.

La prise en charge des dépenses de pharmacie par la Sécurité sociale varie suivant les médicaments et l’affection dont est atteint le bénéficiaire des prestations et les catégories de bénéficiaires (cf. paragraphe sur les ALD, p. 78).

Le poids des assurances complémentaires est diminué par l’ampleur croissante des patients remboursés à 100 % et par la possibilité de ne pas compléter les produits remboursés à 15 %.

 
La rétrocession hospitalière est la dispensation, par une pharmacie hospitalière, à des patients ambulatoires de médicaments inscrits par arrêté sur une liste positive de rétrocession, achetés par l’hôpital.
Les dépenses de médicaments rétrocédés ne sont pas imputées sur le budget de l’hôpital, mais présentées au remboursement en soins de ville au titre de ces patients non hospitalisés.
 

Éclairages sur la répartition des dépenses
Les soins courants génèrent une dépense de 15 milliards d’euros, soit 10 % de l’ensemble des dépenses, et concernent l’essentiel de la population.
Les hospitalisations ponctuelles (c’est-à-dire non liées à une pathologie chronique telle que le cancer, une pathologie cardiovasculaire ou respiratoire) représentaient, en 2013, 32,5 milliards d’euros de remboursements, soit 22 % des dépenses totales.
Les pathologies lourdes et chroniques ont un poids majeur : avec 90,5 milliards d’euros de remboursements en 2013, elles totalisent près de 62 % des dépenses totales.

 

Un cas particulier de la prise en charge : les ALD
S’ils sont atteints de l’une des 30 affections de longue durée (ALD), ou d’une affection grave et caractérisée, dite « 31e maladie » (sur demande et après examen du dossier médical), les assurés sociaux bénéficient d’une exonération du ticket modérateur imputable aux différentes catégories de médicaments (sauf si ces médicaments ne sont pas destinés au traitement de l’affection de longue durée, auquel cas les taux de remboursement de 30 % et 65 % s’appliquent).
Le médecin traitant un patient en ALD est indemnisé par la Caisse (40 euros par an et par patient).
Par ailleurs, une prise en charge à 100 % a été mise en place pour les malades atteints de polypathologies (« 32e maladie »).
Au 31 décembre 2014 (cf. tableau 69, p. 79), 9,9 millions de personnes, soit plus de 17 % des assurés du régime général, bénéficient d’une prise en charge intégrale des frais médicaux exposés au titre d’une ALD. Ils mobilisent 60 % des remboursements de l’Assurance maladie (hors indemnités journalières) et représentent 90 % de la croissance des dépenses.
En 2015, la part des remboursements de médicaments sans ticket modérateur est de 72 % (Assurance maladie du régime général), ce qui pose plusieurs questions : portée de la protection complémentaire, portée des politiques de maîtrise des dépenses selon le type d’action (par le champ ou le niveau du remboursement, par le parcours de soins, par un dossier informatique…) et faiblesse des contrôles.
La concentration des dépenses s’accélère sans justification médicale validée, en dépit de la réforme de l’Assurance maladie de 2004 : les protocoles d’ALD ne sont pas révisés, les référentiels de soins à peine publiés, le respect de l’ordonnancier bizone n’est pas contrôlé et aucun programme d’envergure n’est conduit en la matière.
La CNAMTS estime elle-même que le respect de la législation, à laquelle elle pourrait contribuer (validation et contrôle des protocoles, conditionnement de l’exonération de ticket modérateur à la consultation du web-médecin, liquidation médicalisée en ligne…), devrait générer 2 à 3 milliards d’euros d’économie.
Le dernier vingtile de la population des patients en ALD (5 % des plus gros consommateurs, soit 400 000 personnes) consomme en moyenne 388 boîtes de médicaments par an, pour un remboursement total de près de 3 500 euros ; le dernier vingtile de la population des patients hors ALD (soit 1,5 million de personnes) consomme en moyenne 188 boîtes de médicaments pour un total de remboursement de moins de 1 000 euros.

Les comptes de la protection sociale

Le financement de la protection sociale est assuré principalement par les cotisations sociales, mais leur part s’est fortement réduite depuis 1990 au profit du financement fiscal : la part des impôts et taxes dans le total des ressources est passée de 3,1 %, en 1990, à 25 % en 2013.
Cette progression notable est liée à la création ou à l’affectation de certaines taxes, mais surtout au développement de la CSG en 1997 et 1998.

 

 

Ce qu’il faut retenir

Une étude du BIPE de septembre 2012 analyse que la part du médicament dans les économies est sans rapport avec sa part dans les dépenses : « Le médicament tout confondu (ville + hôpital) représente 15,2 % de l’Ondam total en 2012, mais il constitue plus de 50 % des économies réalisées chaque année dans l’Ondam. »
Une actualisation de cette étude, faite en mai 2013, confirme que les économies prélevées sur le médicament depuis 2005 n’ont aucun équivalent, ni historique, ni dans les autres secteurs de soins, et de loin. La part du médicament dans les économies est sans rapport avec sa part dans les dépenses.
 

 

 

Pour en savoir plus

PUBLICATIONS
Les économies directes sur le médicament 2005-2012. Le BIPE, septembre 2012.
Bilan de 9 ans de régulation sur les différents postes de soins 2005-2013. Le BIPE, mai 2013.