Interview de Thierry Hulot : "La médecine de demain au chevet de la singularité des patients"

Qu’est-ce qui va changer, dans les années à venir, dans le secteur
médical ?

Avec les progrès de la génétique et de la biotechnologie, les dernières décennies ont constitué un virage radical.
En 2003, le premier séquençage du génome humain a pris treize ans et coûté 3 milliards de dollars. En 2020, le directeur scientifique de MGI, filiale du Beijing Genomics Institute, annonçait le premier séquençage complet d’ADN pour moins de 100 dollars (1), avec un résultat en quelques jours.
Les médicaments issus du vivant – dits « biomédicaments » (protéines recombinantes, anticorps monoclonaux, immunothérapies, notamment les CAR-T cells, thérapies géniques…) – et l’utilisation de nouveaux vecteurs d’innovation (ARN messager, édition du génome, CRISPR-Cas9, intelligence artificielle, vecteurs viraux, nanotechnologies…) bouleversent aussi le paysage. D’ailleurs, ces vecteurs d’innovation ouvrent la voie à des progrès thérapeutiques majeurs à l’horizon 2030 (2).
La course à la miniaturisation continue. Globalement, les thérapies, de plus en plus multi-technologiques, permettront une approche intégrée du parcours de soins, avec des outils de diagnostic inclus dans la vie quotidienne des patients. Une compréhension fine de la physiopathologie des maladies complexes rend possible l’identification des patients par leur profil biologique ou moléculaire (métabolique, génétique, etc.).
C’est un véritable changement de paradigme dans notre façon d’aborder la maladie. Nous entrons dans l’ère de la médecine de précision.

Quelles sont les causes de ce changement de paradigme ?

Analyser précisément les interactions en jeu est complexe. En revanche, ce qui ne fait aucun doute, c’est la transformation de la médecine et de la société, en parallèle. Le vieillissement de la population et la fracture territoriale dans une France qui connaît un mouvement d’urbanisation quasi permanent depuis la Seconde Guerre mondiale, sont des enjeux sanitaires que tout le monde connaît bien.
Évidemment, il existe un risque important de pandémie mondiale, comme l’a montré la crise sanitaire du Covid. Mais il y a également d’autres dynamiques à l’œuvre. Des maladies « de civilisation », dont la prévalence s’accroît avec les modes de vie et de consommation (obésité, tabagisme, alcoolisme, sédentarité, pollution, accidents, stress).
Chaque année, le nombre de patients en affection de longue durée (ALD) bondit : il a atteint treize millions de cas en 2022, c’est colossal. Enfin, une résurgence de maladies infectieuses est à craindre, avec la montée en puissance de l’antibiorésistance. Elle pourrait notamment remettre en cause la sécurité de gestes médicaux courants aujourd’hui.

Quelle innovation médicale nous paraissait inimaginable il y a quelques années et est maintenant une réalité ?

Les exemples sont nombreux. Mais j’ai envie de mettre en avant celui qui nous a finalement tous sauvés de cette pandémie mondiale, l’ARN messager. Car, ne l’oublions pas, la catastrophe sanitaire a causé 6,8 millions de décès, selon le dernier pointage de l’université américaine Johns Hopkins (3).
En moins d’un an, nous avions à disposition un vaccin efficace. Personne n’avait imaginé que la technologie serait développée si rapidement, avec les résultats que l’on connaît. La rupture technologique a non seulement tenu ses promesses, mais elle ouvre des perspectives vertigineuses.
La même technologie peut en effet être utilisée pour écrire des instructions différentes et fabriquer toutes sortes de protéines pour concevoir des vaccins ou des médicaments. Certes, pour combattre d’autres virus, mais aussi dans le traitement des cancers ou encore des maladies rares.
Actuellement, il y a dans le monde quatre cents essais cliniques à différents stades basés sur la technologie de l’ARN messager (4).

Comment la filière médicale (médecins, pharmacies, hôpitaux, laboratoires, etc.) se structure-t-elle pour anticiper et s’adapter à ces transformations ?

Le système de soins passe d’une logique curative à une logique préventive, prédictive et individuelle (voir encadré page 35). Les « patients experts », engagés et désireux d’être les premiers acteurs de leur propre santé, sont de plus en plus nombreux. Le patient devient le centre de gravité des politiques de santé, constituées jusqu’alors par le médecin et l’hôpital.
Dans ce « parcours de soins » qui se transforme en « parcours de santé », d’autres nouveaux acteurs émergent : les associations de patients, les entreprises du numérique... Des maisons de santé se développent en Europe, réunissant différentes disciplines médicales et paramédicales, et mettant l’accent sur la prévention. Le secteur médico-social prend de plus en plus d’importance. Face au manque de médecins généralistes, la télémédecine se développe et le rôle des pharmaciens évolue. Ils représentent aujourd’hui pour les patients une étape incontournable de leur parcours de soins, souvent leur première porte d’entrée.

De nouveaux métiers de la santé vont-ils apparaître ?

Bien sûr ! Un nouveau métier a déjà vu le jour, ces dernières années, en France, l’infirmier de pratique avancée, qui a des compétences élargies et peut réaliser des actes et des prescriptions auparavant réservés aux médecins. L’objectif était de soutenir les médecins dans la prise en charge de patients atteints de pathologies ciblées. Et d’autres nouveaux métiers vont apparaître. Tous les acteurs de la santé sont concernés.
Par exemple, dans l’industrie pharmaceutique, les évolutions technologiques et le développement de nouveaux champs de recherche (génomique, protéomique…) conduisent à un besoin de nouvelles compétences, souvent à la frontière d’une discipline non médicale.

Quels sont les bénéfices pour les patients ?

En premier lieu, le progrès thérapeutique, qui améliore la qualité de vie des malades et parfois même guérit des maladies jusque-là incurables. Depuis 2017, le rythme de l’innovation s’accélère chaque année. En 2021, quatre-vingt-douze médicaments ont été autorisés par l’Agence européenne du médicament, dont cinquante-quatre étaient de nouvelles substances actives, soit 30% de plus qu’en 2020.
Ensuite, avec les outils digitaux, le patient sera de plus en plus en possession de ses propres informations de santé et ne sera plus passif, à attendre sa visite médicale pour être soigné. Il pourra désormais jouer un rôle actif dans ses soins, décider de participer à un essai, s’informer sur les nouveaux protocoles, sur les progrès de recherche, recevoir ses résultats sur son smartphone…

Quels sont les défis les plus importants pour s’adapter à ces changements ?

L’affirmation du patient comme acteur de sa propre santé passe, entre autres, par les associations de patients. Celles-ci sont de plus en plus présentes dans le système de santé, et c’est une bonne chose. Mais cette parole est encore peu institutionnalisée et la démocratie sanitaire n’est pas très structurée. Il y a plusieurs défis à relever. D’abord, celui de l’équité (territoriale, sociale, générationnelle), qui passe par des leviers spécifiques de diffusion de l’innovation. Ensuite, celui de la production et de l’organisation du circuit de distribution. En outre, à toutes les étapes du parcours de soins, l’évaluation de la qualité, la mesure de la satisfaction et l’identification de pistes d’amélioration auprès des patients deviendront fondamentales.

Quels risques éthiques et de sécurité pourraient surgir ?

Premièrement, il y a le sujet des données de santé, qui est extrêmement sensible. Quelles limites poser à l’utilisation des données massives récoltées à partir des données individuelles ? Deuxièmement, la modification ciblée du génome interroge – interdite en France sur les cellules germinales. Jusqu’où peut-on aller au nom de la guérison ? De manière plus aiguë, demain, les sirènes du transhumanisme modifieront la nature des questions et des débats. Dans certains cas, la frontière entre la « réparation », le « bien- être confort » et « l’augmentation des capacités » s’estompe. Cela interroge sur l’évolution de la notion des besoins légitimes en santé, de la séparation entre normal et pathologique, de ce qui relève du médical et de la performance.
À ce titre, la loi de bioéthique, dont la révision est prévue tous les cinq ans, permet de prendre en compte ces questionnements.

Quels enjeux émergent, en particulier pour la France, à l’heure où l’on parle beaucoup de souveraineté sanitaire ? Comment favoriser une plus grande autonomie de notre système de santé ?

Il y aura des défis à résoudre pour financer les innovations à venir et s’assurer que tous les patients français y auront accès de façon équitable. Une plus grande visibilité sur leur arrivée est indispensable pour en anticiper les coûts. L’enjeu ne sera plus de soigner des maladies mais des personnes, ou au moins des groupes de personnes.
La coordination des acteurs de santé (chercheurs, industriels, hôpitaux, patients) est nécessaire mais ne sera plus suffisante. Une profonde évolution des dispositifs d’évaluation et de la mise sur le marché des traitements est incontournable, soulevant de nouvelles interrogations sur le calcul de la valeur en santé.
Par exemple, certains traitements curatifs totalement nouveaux, reposant sur des thérapies géniques ou cellulaires, éradiquent une pathologie ou empêchent son développement.
Particulièrement coûteux, ils réduisent drastiquement les autres coûts supportés par les maladies soignées. Cela pose un défi de taille à notre système de santé : celui de la restitution des gains d’efficience, condition essentielle de la soutenabilité économique et financière de l’organisation des soins et de la prise en charge des patients.
Par ailleurs, l’autonomie du système de santé n’est pas réaliste au niveau du pays, elle ne pourra se faire qu’à l’échelle européenne. L’articulation entre l’Europe de la santé et la France est un enjeu capital.

On parle très peu des aspects durables de la médecine. La médecine du futur prend-elle en compte les enjeux de responsabilité environnementale et de biodiversité ?

La transition écologique est un must. Par exemple, le secteur pharmaceutique a dévoilé en juillet 2023 ses engagements pour contribuer à la transition écologique en France : un plan de décarbonation et une feuille de route 3R (réduction, réemploi, recyclage) en phase avec les objectifs nationaux de sortie du plastique à usage unique à horizon 2040. L’identification préalable, en 2022, des principaux gisements d’émissions carbonées avait permis de définir des pistes d’action concrètes. Tout en continuant à innover.

(1) https://www.genengnews.com/news/mgidelivers-the-100-genome-at-agbt-conf…

(2) Santé 2030, Leem.

(3) https://coronavirus.jhu.edu/map.html

(4) https://clinicaltrials.gov/, consulté le 27/04/23